Erfassung von Mitgliederdaten oder Interessenten

Datenuebermittlungsscript „Formmail”
von Patrick Canterion (SELFHTML Tutorial)


Bitte die Felder zur Erfassung/Aktualisierung der persoenlichen Daten ausfuellen.
Die Daten werden gesichert/verschluesselt uebertragen. (SSL Certificate)

Name: Vorname:
Titel: Beruf
Strasse: *Geburtsdatum:
Postleitzahl: Ort:
Telefon (privat): Telefon (dienstlich):
Handy (privat): Handy (dienstlich):
*Email (privat): Email (dienstlich):
IBAN: BIC:
Instrument Erfassungsgrund
*Einverstaendnis
Internet Portrait (Foto)
bitte senden sie an
meine Mailadresse

Bemerkung
*Ich willige ein, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und Zuordnung für eventuelle Rückfragen dauerhaft gespeichert werden.
 
Hinweis:
Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie: eine E-Mail an "vorsitz[at]posaunenchor-ronsdorf.de" schicken.

Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet